Malas prácticas implementado y manteniendo un sistema de gestión de seguridad operacional.

Durante las asesorías y capacitaciones que hemos desarrollado alrededor del tema de seguridad operacional hemos visto algunas prácticas no tan buenas entre los diferentes actores con los que hemos interactuado. Vamos a exponer algunas con el ánimo de que los lectores las tengan en cuenta en sus actividades diarias.

1. La seguridad operacional se confunde con seguridad en el trabajo:

La delgada línea entre la gestión de salud y seguridad en el trabajo (SSE) con seguridad operacional (SMS), sobre todo en organizaciones de mantenimiento y talleres reparadores aeronáuticos, hace que la efectividad entre una y otra se vea truncada. Es fácil confundir peligros desde la perspectiva de salud y seguridad en el trabajo con las causas o consecuencias de peligros en seguridad operacional. Cuando se implementa el SMS en una OMA o TAR donde ya existen prácticas de SSE, se debe en primera instancia, colocar a los gestores sobre la misma línea base conceptual y establecer los alcances, criterios y aclarar ambigüedades entre ellos, antes de socializar políticas, procedimientos y criterios al personal de la organización. Un ejemplo sencillo es la iluminación deficiente en espacios de trabajo. Este peligro gestionado por SSE, puede confundirse y ser reportado como un tema del SMS. La falta de iluminación puede ser la causa de un error durante la ejecución de una orden de trabajo. El error es el que debe reportarse en el marco del SMS y no la posible causa que sería la falta de iluminación.

2. El sistema de gestión de calidad no incluye el sistema de gestión de seguridad operacional.

El mismo documento 9859 llama a la integración del SMS en los sistemas de calidad que tenga implementados las empresas como mejor práctica con la intención de no generar duplicidad de procesos, procedimientos y formatos. Normalmente, lo anterior no se logra dado que el SMS se percibe como un proceso adicional a las gestiones de la empresa y no como un aporte al sistema de gestión como tal. Eso da como resultado que se generen oficinas y cargos paralelos. Una idea para mitigar lo anterior, es vincular expertos aeronáuticos y líderes de SMS al equipo de gestión de la calidad fortaleciendo y ampliando el alcance del sistema.

3. No existe suficiente claridad en la función de los indicadores de SMS

Los números asustan a muchos, son adorados por otros, y, cuando hablamos de indicadores parece que son más los que se inclinan a la creación de indicadores binarios (si o no, cumple o no cumple) como backbone del esquema de indicadores. Los indicadores, como su nombre lo expone, deben indicar como viene, va e irá una gestión. Un indicador es la cuantificación y representación numérica (por ende, gráfica) de la realidad. Indicadores de resultado del tipo si o no, da una representación muy limitada de la gestión y poca oportunidad de mejora. En la práctica, se observa también, el cambio constante de los indicadores, tanto que, en un año, el indicador puede cambiar 2 o 3 veces. Hacerlo así no dice absolutamente nada y por lo tanto no permiten tomar decisiones de mejora. La mitigación para todo lo anterior es entrenar a los responsables en el ciclo de vida de los indicadores, esto es: todos aquellos que intervengan en construcción y administración de los datos, incluyendo aquellos que generan y transmiten los datos, así como quienes deben tomar decisiones a partir del análisis de indicadores.

4. No existen mapas de indicadores que permitan evaluación de eficacia y seguimiento óptimos

En concordancia con el punto anterior, muchas veces observamos que los indicadores se obtienen por área de trabajo, actividades o funciones siguiendo algunos lineamientos de calidad y la premisa que todo lo que se realice debe ser medido. Sin embargo, esto genera ambigüedad y aislamiento entre los diferentes actores de los procesos frente a la seguridad y la eficiencia. La creación de mapas de indicadores es una estrategia idónea para facilitar la relación entre funciones, actividades y área de trabajos en la cual se asocian los deferentes indicadores en niveles de gestión en línea con el proceso de organizacional y, que, al agregarle valor, se reduzcan la cantidad de indicadores de alto nivel logrando observar fácilmente el comportamiento de la gestión de los procesos a nivel macro y poder tomar decisiones a nivel táctico u operativo.

5. El SMS no cuenta fundamentos administrativos y de procesos.

El SMS es un tema que se volvió un commodity y algunas empresas aún no ven la gran importancia que aporta a la eficacia y eficiencia de la operación. Por lo anterior, el perfil para los gestores del SMS se subvalora y minimizan los requisitos necesarios, por consiguiente, en la mayoría de casos, se carecen fundamentos administrativos y de procesos. En la práctica, la ausencia de estos fundamentos limita enormemente el alcance y por ende los resultados del SMS. Recordemos que SMS es un sistema de gestión y no una tarea más que sumar a las actividades. Un sistema de gestión abarca toda la empresa que debe estar presente en la estructura organizacional y de procesos como un proceso transversal de soporte a la eficiencia y efectividad de la empresa. Para mitigar el problema, se podría con incorporar personal experto en aviación y fomentar los conocimientos dados, para luego integrarlo con el sistema de gestión de calidad como se habló en el punto 2 de esta lista. No tratar el SMS como un proceso continuo y no darle la rigurosidad administrativa, limitará los resultados del sistema.

6. Se confunden peligros con riesgos

Parece trivial, pero todavía es común encontrar muchas personas confundiendo el significado y contexto detrás de esas palabras. Siempre inculco que es muy importante tener claro las bases para poder implementar, sostener y cosechar buenos frutos. Antes que cualquier avance en el SMS, se deben tener claro los conceptos, políticas y criterios con que se administrará el sistema. Los conceptos de error, peligro, causas, factores contribuyentes, riesgo y violación, son fundamentales para avanzar sólidamente.

Somos cortoplacistas, nos gustan acciones inmediatas, nos encanta sacar rápido el reporte y la acción de mejora en el menor tiempo posible. Hacer esto conlleva a realizar análisis de causa raíz (ACR) limitados, si de hecho se realiza alguno. Los análisis ACR dependen del método que cada empresa tenga instituido, sin embargo, todos ellos deberán identificar causas y factores contribuyentes. Los factores contribuyentes son tan importantes como las mismas causas y son fuente importante de mitigación de errores y oportunidades de mejora. Normalmente, los factores contribuyentes no se identifican ni se incorporan en la gestión de riesgos o en la gestión del cambio.

7. Factores contribuyentes

8. Errores como fuente de información para fomentar la seguridad

En concordancia con el punto anterior, las empresas no profundizan o maduran sus programas de mitigación de riesgos y se limitan en gestionar la causa directa o causa física de los eventos. Los errores están presentes por doquier. Nadie es perfecto, todos los sabemos. Las tácticas para la identificación de errores en operaciones, rampa, mantenimiento, inclusive en las gestiones administrativas, son fuentes de información que muy pocas veces se vinculan a las tácticas del SMS. Los programas de factores humanos se limitan, muchas veces, a la transferencia datos e información en aulas de clase y la presentación de casos de estudio. Ese es un error por sí mismo, ya que el programa de factores humano debe tener identificados los errores que más se presentan en las áreas de la organización y tomar acciones que permitan mejorar el rendimiento y la seguridad. Programas CRM-TEM, de confiabilidad humana, MRM, fatiga, LOSA, EBT, etc, son fuentes de información para la mejora continua y no una actividad más en la lista de chequeo.